…………………………………………………………………………………………..
Meno, priezvisko /názov/ a adresa /sídlo/ navrhovateľa

Spoločný obecný úrad 
so sídlom v Leopoldove 
kontaktná adresa : 
Podzámska 39
920 01  Hlohovec

VEC: Návrh na povolenie zmeny v užívaní stavby

Údaje o navrhovateľovi:

Meno, priezvisko /názov/: ……………………………………………………………
Adresa /sídlo/: ………………………………………………………………………..

Označenie stavby: …………………………………………………………………….
Pozemok parc.č.: ……………………………………………………………………...
Katastrálne územie: …………………………………………………………………..
Obec: ………………………………………………………………………………….

Vlastník stavby: 

Meno, priezvisko /názov/ a adresa /sídlo/: ……………………………………………. ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

Údaje o novom spôsobe užívania stavby:
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Zmena stavby spočíva v týchto stavebných úpravách: ……………………………….
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Zoznam účastníkov konania:

Meno, priezvisko a adresa: ……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

                                                             ………………………………..
                                                             dátum a podpis navrhovateľa

-2-
 
Prílohy: 

1.	Dokumentácia s vyznačením pôvodného a navrhovaného spôsobu  užívania                    
      jednotlivých  priestorov stavby   - v 3 vyhotoveniach 
       +  projekt požiarnej ochrany
2.	Doklad preukazujúci  iné právo k stavbe / ak navrhovateľ nie je vlastníkom/
3.	Súhlas vlastníka stavby s navrhovanou zmenou v spôsobe jej užívania
/ak navrhovateľ nie je vlastníkom stavby/
4.	Rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia dotknutých orgánov štátnej správy:
Okresný úrad Hlohovec – odbor starostlivosti o ŽP, Jarmočná 3, Hlohovec
Regionálny úrad verejného zdravotníctva, Limbová 6, Trnava
       Okresné riaditeľstvo Hasičského a záchranného zboru v Piešťanoch, Dopravná 1,  
       Piešťany
       Mesto/Obec  vo  veci  súladu  záväznej  časti  územného  plánu  s  navrhovanou  
       zmenou užívania
5.	Kolaudačné rozhodnutie alebo stavebné povolenie, z ktorého je zrejmé, na aký účel bola stavba povolená 
6.	Správny poplatok 30,- €   ( platí sa v hotovosti )

Osobné údaje dotknutých osôb sa spracúvajú v súlade s NARIADENÍM EURÓPSKEHO PARLAMENTU A RADY (EÚ) 2016/679 z 27. apríla 2016 o ochrane fyzických osôb pri spracúvaní osobných údajov a o voľnom pohybe takýchto údajov, ktorým sa zrušuje smernica 95/46/ES (všeobecné nariadenie o ochrane údajov) a so zákonom č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Informácie o spracúvaní osobných údajov prevádzkovateľom sú vám plne k dispozícii na webovom sídle www.osobnyudaj.sk/informovanie, ako aj vo fyzickej podobe v sídle a na všetkých kontaktných miestach prevádzkovateľa.